Права и обязанности застрахованных в системе ОМС

Виды медицинского страхования

Различают обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ОМС даёт гарантию на получение медицинской помощи в любом государственном учреждении, то есть медпомощь доступна в любом случае. При ДМС человек сам выбирает необходимый ему перечень услуг, например, профилактический осмотр у кардиолога или онколога. Если какие-то услуги он посчитает ненужными, то может от них отказаться.

В России распространено обязательное медицинское страхование базового уровня. По нему человек вправе получить скорую медицинскую помощь, первичную медико-санитарную помощь, а также профилактическую помощь.

Система ОМС создана для обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, закреплённых в ст. 41 Конституции РФ.

Подробнее о правах и обязанностях застрахованных в системе ОМС рассказано в федеральном законе от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Права граждан в системе ОМС

Застрахованные граждане имеют следующие права в системе ОМС:

  1. Выбрать страховую медицинскую организацию. Полный перечень страховых компаний, работающих в сфере ОМС, можно посмотреть здесь.
  2. На защиту персональных данных.
  3. На бесплатную медицинскую помощь в соответствующих учреждениях по всей стране.
  4. На замену страховой компании в течение года или чаще при изменении места жительства или истечении срока действия договора.
  5. Выбрать медицинское учреждение, участвующее в программе обязательного медицинского страхования.
  6. На получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  7. На возмещение страховой компанией ущерба в случае неисполнения обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.
  8. На возмещение поликлиникой, больницей или другим медучреждением ущерба в случае неоказания или ненадлежащего оказания помощи;
  9. На защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных

Застрахованные должны придерживаться следующих обязанностей:

  • предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью. Исключение – оказание экстренной медицинской помощи;
  • лично или через представителя подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой организации;
  • уведомить страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца;
  • выбрать страховую медицинскую организацию по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства.

Диспансеризация по ОМС

В январе этого года вступил в силу новый порядок прохождения диспансеризации взрослого населения России. Граждане могут бесплатно пройти обследование по полису ОМС раз в 2 года. До вступления в силу поправок бесплатную диспансеризацию можно было пройти раз в 3 года. Дети до 18 лет, дети войны, ветераны ВОВ, инвалиды аварии на ЧАЭС и военнослужащие по-прежнему могут проходить профилактические осмотры каждый год.

Для этого необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства к терапевту или в кабинет медицинской профилактики. При себе должны быть паспорт и полис ОМС. Также можно взять результаты анализов и других обследований, если прошло не больше года.

В этом году на такое обследование могут претендовать россияне, родившиеся с 1928 по 1997 год, то есть граждане 1928 года рождения, 1931, 1934 и т.д. вплоть до 1997 года.

Согласно федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» работодатели должны отпускать своих сотрудников для посещения врачей и на диспансеризацию.

Страховые агенты

Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, имеет определённые обязательства перед страхователем. Так, она обязана проинформировать, как и где можно заключить договор ОМС, где получить полис, рассказать о правах обязанностях застрахованных лиц, и подробно разъяснить, какую бесплатную медицинскую помощь можно получить в лечебных учреждениях.

При обращении в поликлинику или в больницу пациенту часто предлагают заплатить за операцию, которую могут сделать и бесплатно. Врачи поясняют, что операция по ОМС может быть более травматичной, а платная будет выполняться современным способом. Похожий случай произошел в Тюмени. Девушке предложили удалить кисту верхней челюсти за 28 тысяч рублей эндоскопическим методом. Она позвонила по телефону, указанному на полисе, и ей рассказали, что эту операцию ей могут сделать бесплатно.

Нередки случаи, когда в медицинском учреждении сообщают о поломке определённого аппарата, об отсутствии необходимых реактивов для проведения анализов и т.п. В этом случае врач должен выдать направление в другое учреждение, где есть возможность пройти необходимое обследование.

Как фонды ОМС помогают медицинским учреждениям

ОМС – далеко не совершенная система, большинство работников клиник её критикует. Но бывают и положительные примеры. Иногда фонды обязательного медицинского страхования помогают поликлиникам и больницам в закупке оборудования. Так в Брянской области региональный ФОМС помог областному онкологическому диспансеру в закупке аппарата УЗИ экспертного класса, цифрового маммографа, видеогастроскопа, 12-канального электрокардиографа. Всего для медицинского учреждения закупили 14 единиц техники.

В Новокузнецке в городскую больницу купили оборудование для точного осмотра желудочно-кишечного тракта во время операции. Как отметили в медучреждении, операции с использованием комплекса оборудования будут проводиться в рамках ОМС.

Система обязательного медицинского страхования в нашей стране функционирует давно, финансирование поликлиник и больниц осуществляется в том числе и из фонда ОМС.

Если работа медицинского учреждения построена эффективно, то поток пациентов увеличится. Как организовать такую работу, вы узнаете на международной научно-практической конференции «Системный подход к управлению медицинской организацией».

На конференции подробно рассмотрят процесс бюджетирования, объёмы расходов и доходов учреждения. Участники смогут составить стратегический план развития своего учреждения и повысят уровень правовой грамотности. Присоединяйтесь!

Комментарии

    Ближайшие мероприятия

    Системный подход к управлению медицинской организацией

    Системный подход к управлению медицинской организацией

    Здравоохранение

    Дата проведения: 19 - 22 марта 2019 года

    Формат: Международная научно-практическая конференция

    Для руководителей медицинских организаций

    Подробнее

    Все мероприятия

    Отзывы участников

    " frameborder="0" allowfullscreen>

    Все отзывы

    Мы в социальных сетях