Как контролируется качество медпомощи в системе ОМС?

ФФОМС после конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов» опубликовал на своём сайте пресс-релиз, в котором приводятся данные о проверках медучреждений ФФОМС и СМО. По этим данным, за 2017 год было проверено 33 миллиона случая оказания медпомощи. В ходе проверок было выявлено более 7,5 миллионов нарушений прав граждан. Штрафов выписано на сумму 43,9 миллиардов рублей. Что нужно знать о проверках в системе ОМС, чтобы избежать штрафов? Об этом пойдёт речь в статье.

Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС?

Контроль КМП в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон N 326-ФЗ).

В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ N 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.

Как проводится контроль в системе ОМС?

Контроль ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль КМП осуществляется:

• территориальными фондами ОМС;
• СМО;
• МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе – частными клиниками).

Статья 40 закона N 326-ФЗ гласит, что контроль в ОМС осуществляется путём:

• медико-экономического контроля (МЭК);
• медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
• экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Медико-экономический контроль

Ежемесячно все страховые случаи, предъявленные к оплате медучреждением, подлежат МЭК. Специалисты СМО/ТФОМС проверяют, насколько информация об объёмах оказанной медпомощи по ОМС соответствует договорам на её оказание и территориальной программе ОМС. Они проверяют формальное соответствие полученных файлов порядку информационного обмена. Проверки проводятся по реестрам счетов.

Если где-то есть несоответствие, то счета в реестр не будут включены. Если всё соответствует правилам информационного обмена, то далее проводится форматно-логический контроль – специализированная процедура, осуществляемая чисто по формальным признакам, которые заложены в программу.

В случае выявления нарушений к медицинской организации могут быть применены санкции:

• наложение штрафов;
• удержание сумм, не подлежащих к оплате по результатам МЭК, или их возврат в СМО;
• частичное или полное невозмещение затрат МО или возврат указанных сумм в СМО;
• неоплата или уменьшение оплаты медпомощи.

Основанием для отказа в оплате медпомощи/уменьшения оплаты может стать, например, отсутствие официального сайта МО и информированного добровольного согласия в первичной меддокументации. Все основания для отказа перечисляются в приложении 8 к приказу N 230.

Обратите внимание, что в разделе 5 этого приложения перечислены нарушения в оформлении счетов и предъявлении их на оплату. То есть простая опечатка в полях реестра счетов будет считаться нарушением. Каждое выявленное нарушение в обязательном порядке заносится в акт МЭК, результаты которого могут впоследствии стать основанием для МЭЭ и ЭКМП.

Медико-экономическая экспертиза

МЭЭ – это тоже формальная экспертиза, где сверка проходит по формальным признакам. После получения соответствующего запроса МО обязана в течение пяти рабочих дней предоставить для проведения МЭЭ документы, при необходимости – также результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи.

Специалисты-эксперты устанавливают, соответствуют ли фактические сроки и объёмы предъявленных к оплате медуслуг записям первичной медицинской документации и учётно-отчётным документам медучреждения.

Специалист-эксперт – это врач с опытом работы не менее пяти лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в ОМС.

МЭЭ бывает двух видов:

• целевая;
• плановая.

По итогам МЭЭ составляются два экземпляра акта МЭЭ: один в течение пяти дней передаётся МО, другой – остаётся в СМО ил ТФОМС. В случае наложения штрафов и удержаний предусматривается возможность обсуждения результатов между МО и СМО в течение 15 дней. Если за этот срок договориться не удалось, то МО вправе обратиться в ТФОМС. При несогласии с решением фонда его можно обжаловать в суде.

Целевая МЭЭ

Количество целевых МЭЭ определяется количеством случаев, требующих её проведения.

Целевая МЭЭ проводится в случае:

• получения жалоб на доступность медпомощи в медучреждении;
• повторных обращений по одному и тому же заболеванию;
• увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медпомощи.

Если для заболевания не установлен стандарт медпомощи, то процент считается от среднего срока лечения для всех застрахованных лиц с этим заболеванием в отчётном периоде.

Плановая МЭЭ

Плановая МЭЭ проходит по итогам проведённого МЭК в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медпомощь. Объём проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к оплате счетов определяется договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС и составляет не менее:

• 8 % – стационарной медпомощи;
• 8 % – медпомощи, оказанной в дневном стационаре;
• 0,8 % – амбулаторно-поликлинической медпомощи.

Если в течение месяца количество дефектов/нарушений превышает 30 % от числа случаев оказания медпомощи, по которым была проведена МЭЭ, то в следующем месяце объём проверок увеличится не менее чем в 2 раза.

Допустим, у вас в договоре стоит 8 %, в январе было обнаружено много дефектов, значит, в феврале объём проверок уже будет составлять 16 %, а если в договоре было 40 %, то – не менее 80 %. Поэтому важно внимательно читать договора, так как в законе нет потолка для объёма проверок.

Экспертиза качества медицинской помощи

В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.

ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты – обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.

ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП.

Целевая ЭКМП

Целевая ЭКМП осуществляется в случае:

• необходимости подтверждения объёма и качества медпомощи по случаям, отобранным по результатам МЭК и МЭЭ;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность детей и трудоспособных взрослых;
• увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медпомощи или среднего для всех застрахованных за отчётный период с заболеванием, для которого нет принятого стандарта медпомощи;
• летальных исходов при оказании медпомощи;
• жалоб на доступность и качество медпомощи в МО;
• повторного обращения по поводу одного и того же заболевания:
• в течение 30 дней – при оказании амбулаторной помощи,
• в течение 90 дней – при повторной госпитализации.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления счёта к оплате, однако при определённых условиях сроки её проведения могут быть увеличены.

Сроки целевой ЭКМП повышаются:

1. При проведении по результатам целевой МЭЭ – до 6 месяцев с момента предоставления счёта на оплату.
2. При проведении проверок по случаям повторного обращения/госпитализации по одному и тому же заболеванию. В таких обстоятельствах сроки исчисляются с момента предоставления счёта с информацией о повторном обращении/госпитализации на оплату.
3. В случае жалоб, смерти пациента, внутрибольничной инфекции и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность взрослых и детей. В таких случаях срок проведения целевой ЭКМП не ограничиваются.

Плановая ЭКМП

Не реже одного раза в год проводится плановая ЭКМП, в ходе которой оценивается, насколько объёмы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи соответствуют договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Оценка проводится по группам застрахованных лиц, разделённых по возрасту, заболеваниям, этапу медпомощи и другим признакам.

Случаи оказания медпомощи для проведения плановой ЭКМП отбираются случайной и тематической выборкой. Тематика выбирается на основании результатов проведенных экспертиз и повторяющихся, систематических ошибок.

В проведении плановой тематической ЭКМП участвуют главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта РФ.

Как избежать штрафов?

Для успешного прохождения проверок в системе ОМС необходимо проводить внутренний контроль КМП в МО и передавать в страховые компании только проверенные данные.

Часто медучреждения совершают одни и те же ошибки, и если не вести работу по коррекции деятельности, то страховые компании, имея уже некий паттерн, будут знать, где и как проверять МО, и, конечно, будут находить нарушения. Сотрудники МО, которые занимаются вопросами работы в системе ОМС, должны обязательно изучать акты МЭК, МЭЭ и проводить работу над ошибками.

Если МО заинтересована в том, чтобы улучшать качество медпомощи, чтобы эффективно работать в системе ОМС, то руководитель должен не бездействовать, а брать в свои руки управление качеством медпомощи во избежание канители с проверками и штрафов, вести коррекционную работу – учиться на своих ошибках, чтобы не совершать новые.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник «Инновационные подходы к удовлетворению ожиданий современных пациентов», где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.