Медицинская документация: что нужно знать

Труд медицинского работника сопровождает бумажная волокита, которая мало у кого вызывает энтузиазм. Однако не всё так однозначно, например, в судебных разбирательствах, необоснованных исков по отношению к медицинской организации правильно оформленная документация — спасенье.

Цели ведения медицинской документации:

  • Статистический учёт. На основании документов делается прогнозирование и планирование деятельности организации.
  • Наблюдение за лечебно-диагностическим процессом. Документация даёт возможность видеть динамику болезни, вносить коррективы в лечение. 
  • Коммуникация между сотрудниками. Документы передают всю необходимую информацию о пациентах, например, от среднего медицинского персонала к врачу.
  • Учёт проделанной работы. В том числе и затраченного времени сотрудников.

Задача руководителя медицинского учреждения — следить за тем, достаточно ли ответственно сотрудники относятся к документам.

Формы медицинской документации

Учёт медицинской документации регулирует Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Существуют следующие учётные формы медицинской документации:

  • журналы,
  • заключения,
  • извещения,
  • карты,
  • книги,
  • медицинские свидетельства,
  • направления,
  • рецептурные бланки,
  • справки,
  • согласие/отказ и т. п.

Утверждённые формы медицинской документации можно найти в полном перечне, опубликованном на портале «Гарант».

Ошибки заполнения медицинской карты

Часто встречаемые ошибки при ведении медицинской карты пациента:

  • небрежное заполнение паспортных данных;
  • несоблюдение стандартной схемы описания посещений;
  • отсутствует диагноз;
  • несоответствие диагноза клиники описанию;
  • отсутствие данных о проведении рентген-контроля или описания снимка;
  • недопустимая краткость;
  • «просроченная» запись о результатах обследования и проведённых мероприятиях;
  • отсутствие сведения об осложнениях, возникших в ходе лечения;
  • отсутствие данных перенесённых и сопутствующих заболеваний;
  • не указана дата, когда лечение закончилось;
  • присутствуют зачёркивания, исправления, приписки;
  • не фиксируется факт информирования пациента или его отказ от лечения.

Это все нюансы нельзя считать «пустяками», ведь медицинская карта пациента — основной источник доказательств судебной защиты клиник.

На что именно обращают внимание в суде:

  1. Полнота записей. Должны быть отражены все этапы лечения, манипуляции, в том числе и перемещение пациента из одного лечебного подразделения в другое.
  2. Достоверность сведений. Не должно быть приписок и зачёркиваний, если подобное выявится на экспертизе, то карта перейдёт из разряда письменных доказательств в разряд вещественных. Суд может сделать вывод, что клиника не вела историю болезни или не делала нужных обследований. Надеяться на то, что никто не определит, была сделана приписка или нет — нельзя, так как специалисты могут выявить подобное нарушение, например, с помощью определения оттиска на бумаге на последующих страницах. Всё можно проверить.
  3. Изложение в хронологическом порядке. Важно соблюдать хронологию записей в карте пациента. Если среди записей найдётся та, которая нарушает хронологический порядок, у экспертов возникнут сомнения — действительна ли карта вообще? 
  4. Аккуратность и разборчивость ведения медицинской карты. Не существует никаких норм, которые регулируют данный вопрос, но аккуратное ведение медицинской карты позволит избежать комической ситуаций, когда врач на суде сам не может расшифровать, что он написал. В последнем случае карта может быть исключена из доказательств.  

Документы для оказания паллиативной помощи

Перед медицинским вмешательством работник обязан получить согласие пациента или его законного представителя. Это касалось и паллиативной помощи, но 17 марта вышел новый закон, который устранил проблему: теперь врачи могут оказывать помощь без согласия пациента, который не может высказать мнение. При условии, что рядом нет законного представителя.

Для этого нужно собрать консилиум — совещание нескольких врачей.

В протоколе консилиума необходимо указать:

  • ФИО врачей;
  • причину проведения консилиума;
  • течение заболевания;
  • состояние пациента на данный момент;
  • интерпретацию клинических данных;
  • решение собравшихся врачей.

Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач вправе принять решение самостоятельно. 

Образец протокола консилиума врачей

Подробнее о том, какие документы нужны для организации паллиативной помощи, в том числе для назначения и выписывания опиоидных анальгетиков, вы узнаете на Международной практической конференции «Медицинская организация: новый взгляд», которая пройдёт 13―15 августа 2019 года в Сочи. Если нет возможности приехать на мероприятие, вы можете принять участие дистанционно и посмотреть лекции и практические занятия в прямом эфире или записи, выполняя задания экспертов самостоятельно.

Оставьте комментарий

  • agrohimfen

    Здравствуйте товарищи! Минеральные удобрения– вещества, имеющие неорганическую природу происхождения. Они традиционно используются в сельском хозяйстве, так как являются более доступными, чем органические, дают быстрый положительный эффект, и имеют широкий спектр действия. Также их гораздо удобнее и дешевле транспортировать. 1)аммиачная селитра купить в минске - Минеральные удобрения купить в Минске можно самовывозом в течении 20 минут, либо c оперативной доставкой.Покупая у нас, вы можете заказать товар, как оптом, так и в розницу. Крупным заказчикам всегда предоставляются скидки в объеме соответствующей величине сделки между нами. 2)минеральные удобрения купить Минск - Мы предлагаем вам приобрести только комплексные препараты, позволяющие полностью насытить потребности растения после обработки. Наши поставщики имеют в штате квалифицированных специалистов, способных точно произвести расчёты и анализ почвы, а на основе этих показателей создать для вас удобрения с идеаль
    Ответить
    • agrohimyst

      Доброго времени суток дамы и господа! Минеральные удобрения– вещества, имеющие неорганическую природу происхождения. Они традиционно используются в сельском хозяйстве, так как являются более доступными, чем органические, дают быстрый положительный эффект, и имеют широкий спектр действия. Также их гораздо удобнее и дешевле транспортировать. 1)аммиачная селитра купить в минске - Минеральные удобрения купить в Минске можно самовывозом в течении 20 минут, либо c оперативной доставкой.Покупая у нас, вы можете заказать товар, как оптом, так и в розницу. Крупным заказчикам всегда предоставляются скидки в объеме соответствующей величине сделки между нами. 2)минеральные удобрения купить Минск - Мы предлагаем вам приобрести только комплексные препараты, позволяющие полностью насытить потребности растения после обработки. Наши поставщики имеют в штате квалифицированных специалистов, способных точно произвести расчёты и анализ почвы, а на основе этих показателей создать для вас удо
      Ответить
      • Legendary

        Скачать Что если КИСЛОТУ ВЫЛИТЬ НА КРЫШУ АВТО .!?В этом видео мы испытаем на прочность разные предметы, оказавшись в кислоте, в том числе и крышу автомобиля... Инстаграм енота Хайпа: https://www.instagram.c...Скачать Галилео. Внедорожник№346 от 29.04.2009 Внедорожник своими руками. Чем «начинка» внедорожника отличается от «внутренностей» обычного автомобиля? Редактор: Александр Колтовой Авто...Скачать Галилео. Вандалы№979 от 12.10.2012 Мы уже рассказывали нашим зрителям, как управляют железнодорожными поездами, сортируют вагоны и составляют расписание движения. В этом сюж...Скачать Галилео. Фриран, джимбар, спортивная гимнастика№992 от 09.11.2012 Программа «Галилео» уже не раз проводила не обычные соревнования между разными профессионалами. В этот раз мы проведем поединок между проф...Скачать НОЧЬ в закрытой БАТУТНОЙ АРЕНЕ ! 24 hour trampoline park? Instagram: https://www.instagram.com/a4omg В этом видео, я со своим другом, выполняю 24 часа челлендж, мы остались на ночь в закрытом бату
        Ответить
        • Dreria

          Мы точно знаем, что онлайн-знакомства чаще всего могут разочаровывать, именно поэтому мы создали этот интернет-сайт с одной задачей: сделать интернет-знакомства бесплатными, легкими и увлекательными ради всех без исключения. Не можете отыскать свою другую половинку? Но имеется отменная альтернатива - web-страницы знакомств не регистрируясь в Российской федерации. Не представит труда в любое удобное именно для вас свободное время встретить близкую душу запросто на нашем спец сайте в режиме online, где массу современных людей постоянно общаются друг с другом.Всего несколько минут милого контакта сумеют поменять вашу повседневная жизнь, в которой, наконец, поселится любовь и удовольствие. Вне зависимости от того, где вы лично живете, в России либо в другом государстве, у вас есть возможность знакомиться с мужчиной либо дамой из Нашей страны. Для этой цели не обязательно проходить процедуру регистрации на сайте в режиме online, для того чтобы иметь возможность доступа к базе данных.
          Ответить
          • SparkKemppi

            выпрямитель инверторный minarc evo 180 сварка kemppi!!! Технологии которыми сегодня пополняется арсенал техники и производства часто связаны с совершенно новыми явлениями и процессами. Об этом свидетельствует хотя бы фотография помещенная в правой части цветного разворота( II III). Это плазма точнее« поток плазмы а под ним поверхность жидкого металла. сварочный полуавтомат kemppi kempact 253r цена Ассортимент продукции Gamma обеспечивает индивидуальную защиту высшего уровня для профессиональных сварщиков и монтажников. Предназначенное для всех процессов дуговой сварки резки шлифовки строжки и контроля семейство продукции Gamma включает модели как стандартных сварочных масок так и сварочных респираторов. Это семейство обеспечивает максимальную защиту повышенный комфорт и полный контроль. Примером автоматической линии с тележками- спутниками может служить линия сборки и сварки настила пола кабины грузового автомобиля ЗИЛ обеспечивающая сборку и сварку одного изделия за 55 с( рис. 16. 19)
            Ответить
            • Legendary

              Скачать Весь день ем продукты АзииСписание долгов с оплатой за результат - https://clck.ru/GxmT2 По вопросам пишите на pricebogomoloff@yandex.ru Донат на Бомж Обед или просто от души - http:/...Скачать КАК ПОМЫТЬ ОКНА И ВЫЖИТЬ!? Робот-мойщик для окон!https://goo.gl/tpgFzq Скидка 10 % на робот для мойки окон и весь ассортимент интернет-магазина Madrobots по промокоду ХОБОТ Группа Вы чо мне привезли? - http...Скачать Приключения хитрого еврея - самые смешные приколы про евреев - Лучший юмор на ICTVКак хитрый еврей-торгаш на пляже выдурил себе квартиру у семейной пары? Чем закончится суд между двумя евреями? Как еврей чинил свой автомобиль на СТО? И зач...Скачать Бомж обед за 100 рублей с Дневник Еврея в Китае!?? На это раз я и Сан Саныч Богомолов с канала Дневник Еврея устроили настоящую битву бомж обедов. Каждый потратил не более 100 рублей! Пишите, если вам нрав...Скачать ЧУДОВИЩНАЯ ПНЕВМАТИКА! EDgun «Матадор»Группа Вы чо мне привезли? - https://vk.com/foodfails Группа ВК- https://vk.c
              Ответить
              • home cleaning manhattan

                The cleansing firm carries out cleaning of areas of numerous sizes and also arrangements. The firm's experts provide cleaning up with the assistance of contemporary technologies, have special tools, as well as additionally have certified cleaning agents in their arsenal. Along with the above advantages, wines provide: desirable rates; cleaning in a short time; premium quality results; more than 100 favorable testimonials. Cleaning offices will certainly aid keep your work environment in order for the most efficient work. Any type of company is incredibly vital atmosphere in the team. Cleaning services that can be purchased inexpensively now can help to arrange it and also offer a comfortable space for labor. If necessary, we leave cleaning the kitchen area 2-3 hours after putting the order. You get cleaning immediately. We give specialist maids nyc for private customers. Making use of European tools and also licensed tools, we accomplish optimal outcomes as well as offer
                Ответить
                • Legendary

                  Скачать МНЕ СТАЛО ОЧЕНЬ ПЛОХО ОТ СЛАДКОГО! ( анимация )Всем привет! Канал Эрика Хантер снова в деле. Сегодня у нас новая история из жизни девочки ( Аня ) , она рассказывает : один раз в школе я чувствовала себя о...Скачать Мини-фильм/Телохранительница|Gacha lifeСкачать Как заработать деньги ребенку? (Анимация)Как заработать деньги ребенку? (Анимация) Прошлое видео https://скачатьвидеосютуба.рф/watch/mpLOgvLAxt0 Спасибо за просмотр! Отдельная благодарность всем кто под...Скачать Как я лежал в больнице #3 (Анимация)Как я лежал в больнице #3 (Анимация) ФУТБОЛКИ! - https://vk.c
                  Ответить
                  • Евгений

                    Перезвоните мне пожалуйста 8 (812) 389-60-30 Евгений.
                    Ответить
                    • BestofSoul

                      Скачать видео клип Голова садовая - Урожайные РіСЂСЏРґРєРё без навоза - YouTubeСегодня хочу поделиться СЃ вами СЃРІРѕРёРј опытом РІ плане подготовки РіСЂСЏРґ Рє сезону посадок. Рђ эта самая подготовка начинается намного раньше чем РІС‹ можете себе РїСЂРµ...Скачать видео клип ДВОР ДОМА ИДЕИ ЛАНДШАФТНОГО ДИЗАЙНА - YouTubeСтильные Рё интересные идеи для планировки, декора Рё ландшафтного дизайна РґРІРѕСЂР° частного РґРѕРјР°, фото современных РґРІРѕСЂРѕРІ. Ремонт Строительство Дизайн Отделка РњРѕ...Скачать видео клип РљРђРљ СДЕЛАТЬ РЎРђРњРЈР® ЛЕГКУЮ Р’ УХОДЕ КЛУМБУ ИЛИ ЦВЕТНИК// МУЛЬЧА ИЗ ЩЕПЫ// ИНСТРУМЕР
                      Ответить
                      • BestofSoul

                        Скачать видео клип Парк львов "Тайган" 2016. Сафари - YouTubeСкачать видео клип Журналисты Р’ Тайгане - YouTubeСкачать видео клип Рљ туристам "РЅР° ручки " ! - YouTubeАвтор: Татьяна Алексагина РњС‹ РІСЃРµ уже привыкли, что Филипп Филипыч или просто лев Филя РЅРµ может пройти РјРёРјРѕ автомобиля СЃ туристами. Лев только Рё ждет. РєРѕРіРґР° Р¶...Скачать видео клип Веселое сафари!!! Тайган - YouTubeБлог Олега Р—СѓР±РєРѕРІР° https://olegzubkov.blogspot.com/ Группа https://vk.com/safari_park_taigan РњС‹ РІ ФБ https://www.facebook.com/ParkTaigan/ Автор: Татьяна Алек...Скачать видео клип Репортаж РўР’Р¦ РњРѕСЃРєРІР° Рѕ рождении львят РІ Тайгане! - YouTubeРЎРєР
                        Ответить
                        • Anutavip

                          https://ya.ru Спасибо!
                          Ответить
                          • Anutavip

                            https://torrent-katochka.com/simulyator/production-line - https://img.torrent-katochka.com/production-line.php?img.jpgВсем Спасибо!
                            Ответить

                            Ближайшие мероприятия

                            Все мероприятия

                            Отзывы участников

                            " frameborder="0" allowfullscreen>

                            Все отзывы

                            Мы в социальных сетях

                            socials