Медицинская документация: что нужно знать

Труд медицинского работника сопровождает бумажная волокита, которая мало у кого вызывает энтузиазм. Однако не всё так однозначно, например, в судебных разбирательствах, необоснованных исков по отношению к медицинской организации правильно оформленная документация — спасенье.

Цели ведения медицинской документации:

  • Статистический учёт. На основании документов делается прогнозирование и планирование деятельности организации.
  • Наблюдение за лечебно-диагностическим процессом. Документация даёт возможность видеть динамику болезни, вносить коррективы в лечение. 
  • Коммуникация между сотрудниками. Документы передают всю необходимую информацию о пациентах, например, от среднего медицинского персонала к врачу.
  • Учёт проделанной работы. В том числе и затраченного времени сотрудников.

Задача руководителя медицинского учреждения — следить за тем, достаточно ли ответственно сотрудники относятся к документам.

Формы медицинской документации

Учёт медицинской документации регулирует Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Существуют следующие учётные формы медицинской документации:

  • журналы,
  • заключения,
  • извещения,
  • карты,
  • книги,
  • медицинские свидетельства,
  • направления,
  • рецептурные бланки,
  • справки,
  • согласие/отказ и т. п.

Утверждённые формы медицинской документации можно найти в полном перечне, опубликованном на портале «Гарант».

Ошибки заполнения медицинской карты

Часто встречаемые ошибки при ведении медицинской карты пациента:

  • небрежное заполнение паспортных данных;
  • несоблюдение стандартной схемы описания посещений;
  • отсутствует диагноз;
  • несоответствие диагноза клиники описанию;
  • отсутствие данных о проведении рентген-контроля или описания снимка;
  • недопустимая краткость;
  • «просроченная» запись о результатах обследования и проведённых мероприятиях;
  • отсутствие сведения об осложнениях, возникших в ходе лечения;
  • отсутствие данных перенесённых и сопутствующих заболеваний;
  • не указана дата, когда лечение закончилось;
  • присутствуют зачёркивания, исправления, приписки;
  • не фиксируется факт информирования пациента или его отказ от лечения.

Это все нюансы нельзя считать «пустяками», ведь медицинская карта пациента — основной источник доказательств судебной защиты клиник.

На что именно обращают внимание в суде:

  1. Полнота записей. Должны быть отражены все этапы лечения, манипуляции, в том числе и перемещение пациента из одного лечебного подразделения в другое.
  2. Достоверность сведений. Не должно быть приписок и зачёркиваний, если подобное выявится на экспертизе, то карта перейдёт из разряда письменных доказательств в разряд вещественных. Суд может сделать вывод, что клиника не вела историю болезни или не делала нужных обследований. Надеяться на то, что никто не определит, была сделана приписка или нет — нельзя, так как специалисты могут выявить подобное нарушение, например, с помощью определения оттиска на бумаге на последующих страницах. Всё можно проверить.
  3. Изложение в хронологическом порядке. Важно соблюдать хронологию записей в карте пациента. Если среди записей найдётся та, которая нарушает хронологический порядок, у экспертов возникнут сомнения — действительна ли карта вообще? 
  4. Аккуратность и разборчивость ведения медицинской карты. Не существует никаких норм, которые регулируют данный вопрос, но аккуратное ведение медицинской карты позволит избежать комической ситуаций, когда врач на суде сам не может расшифровать, что он написал. В последнем случае карта может быть исключена из доказательств.  

Документы для оказания паллиативной помощи

Перед медицинским вмешательством работник обязан получить согласие пациента или его законного представителя. Это касалось и паллиативной помощи, но 17 марта вышел новый закон, который устранил проблему: теперь врачи могут оказывать помощь без согласия пациента, который не может высказать мнение. При условии, что рядом нет законного представителя.

Для этого нужно собрать консилиум — совещание нескольких врачей.

В протоколе консилиума необходимо указать:

  • ФИО врачей;
  • причину проведения консилиума;
  • течение заболевания;
  • состояние пациента на данный момент;
  • интерпретацию клинических данных;
  • решение собравшихся врачей.

Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач вправе принять решение самостоятельно. 

Образец протокола консилиума врачей

Подробнее о том, какие документы нужны для организации паллиативной помощи, в том числе для назначения и выписывания опиоидных анальгетиков, вы узнаете на Международной практической конференции «Медицинская организация: новый взгляд», которая пройдёт 13―15 августа 2019 года в Сочи. Если нет возможности приехать на мероприятие, вы можете принять участие дистанционно и посмотреть лекции и практические занятия в прямом эфире или записи, выполняя задания экспертов самостоятельно.

Оставьте комментарий

    Ближайшие мероприятия

    Законодательство и право: результативные решения для главного врача

    Законодательство и право: результативные решения для главного врача

    Здравоохранение

    Дата проведения: 19 - 21 ноября 2019 года

    Формат: Международный конгресс

    Для руководителей медицинских организаций

    Подробнее

    Все мероприятия

    Отзывы участников

    " frameborder="0" allowfullscreen>

    Все отзывы

    Мы в социальных сетях

    socials