Стандарты оказания медицинской помощи

Стандарты помогают системе здравоохранения в таких аспектах, как управление, мониторинг, предотвращение и контроль заболеваний. Их можно считать основой, на которую могут полагаться законодатели для улучшения качества медицины в стране.

Оказание медпомощи в любом отдельном случае — сложное уравнение. Каждый пациент уникален, у каждого своя история болезни. Тем не менее, в основе оказания медпомощи лежат процессы, которые могут и должны быть стандартизированы. Разумеется, с одобрения врачебного сообщества, которое потом и будет руководствоваться ими в своей деятельности.

Цель стандартов — описать типовые случаи, определить для них способ лечения, предоставить конкретные рекомендаций и установить, какие технические и медикаментозные средства нужно использовать.

Зарождение

В начале XIX века медицинская практика в Европе имела слабое научное обоснование. Она полагалась на древние знания, была совсем непохожа на сегодняшнюю и практически не регулировалась. Только к концу XIX века в законе стало укрепляться понятие о некачественной помощи. Это потребовало понимания того, что ей нужно для того, чтобы быть качественной.

Так появилась необходимость создать общепринятые стандарты, которые смогли бы оценить медпомощь.

В России работа над подготовкой и внедрением стандартов в здравоохранении началась в 1992 году с приказа Минздрава РФ № 277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации». Они учитывали международный опыт, рекомендации экспертов и национальные особенности.

Стандарты оказания медицинской помощи делятся на три типа.

1. Первичная медико-санитарная.
2. Специализированная.
3. Скорая.

Изучить все актуальные стандарты оказания медицинской помощи и алгоритмы действий врача вы можете на сайте Министерства здравоохранения, либо на других ресурсах в интернете.

Для эффективного использования этих стандартов в практике рекомендуется использовать базы данных, которые упростят работу пользователей. Эти БД должны обеспечивать полную реализацию тех возможностей, которые заложены в стандарты и клинические рекомендации.

Правила применения стандартов

1. Минздрав допускает превышение показателей, которые указаны в стандарте, если это необходимо в конкретном случае.
2. Дублировать одинаковые услуги нельзя, если пациент лечится по нескольким стандартам одновременно.
3. Для того, чтобы использовать лекарства или оказывать услуги, которые отсутствуют в стандарте, требуются специальные показания.
4. Если нужно провести лабораторные анализы или исследования, которые не включены в стандарт, это допустимо делать, если есть соответствующие показания.

Если речь идёт о платных медицинских услугах, то пациент должен быть проинформирован о применении стандартов оказания медицинской помощи.

Зачем нужны стандарты

Для организаций, которые оказывают бесплатную медицинскую помощь, стандарты обязательны. Но они имеют практическую пользу и для других сотрудников и учреждений, таких как:

• руководители государственных органов;
• главные врачи;
• страховые компании;
• фонды ОМС.

Для чего необходимы стандарты:

• разработать государственные программы, в которых содержатся условия оказания бесплатных медицинских услуг гражданам;
• определить лицензионные требования;
• сформировать тарифы на медицинские услуги и размеры страховых взносов, в зависимости от частоты их оказания.

Конкретно для медучреждения они нужны для того, чтобы:

• оценить и улучшить качество медицинских услуг, которые оно оказывает и выявить недостатки в работе;
• определить, какой тип помощи нужно предложить в каждом случае;
• улучшить условия работы;
• выявить наилучшие методы лечения, чтобы повысить эффективность работы и улучшить репутацию.

Польза для граждан:

• понимание того, какое качество медицинских услуг ожидать от учреждения;
• основание для обратной связи;
• уверенность в безопасности и надёжности получаемой медицинской помощи, благодаря тому, что она стандартизирована на законодательном уровне.

Комментарий Министра здравоохранения Российской Федерации Вероники Скворцовой

— Разработанная в 2010 году модель стандартов представляет собой усредненный для каждого заболевания «прейскурант» на диагностику и лечение с обозначением средней востребованности в той или иной медицинской услуге, в том или ином лекарстве или изделии, — передаёт её слова «Российская Газета». — Так, если в стандарте около услуги, лекарства или изделия стоит коэффициент востребованности 0,7, это означает, что этот компонент лечения применяется у 70 % больных, страдающих данным заболеванием. Стандарт не предназначен для использования врачом для принятия каких-либо решений по лечению конкретного больного. Индивидуальные особенности течения заболевания, разные схемы и тактики лечения он не учитывает. Их возможность лишь подразумевается по вариабельности потребностей в отдельных компонентах лечения. Мы никогда не сможем оценить по стандарту качество медицинской помощи, оказанной конкретному больному. Ведь, по стандарту невозможно сказать, относился больной к 30 или 70 % (как в нашем примере), то есть требовал он или нет конкретного компонента лечения. Кроме того, при наличии у больного сопутствующих заболеваний или присоединении в ходе болезни осложнений стандарт становится просто недостаточным и требует дополнений.

Министр добавила, что развиваться система стандартов будет в направлении объединения ряда близких заболеваний в одну клинико-статистическую группу для уточнения характера медпомощи и структуры тарифа на её оказание.

Организационные проблемы

Те стандарты оказания медицинской помощи, которые были разработаны в 2012 — 2014 годах, были утверждены Минюстом, но опубликованы с нарушениями установленных сроков. Старые стандарты отменены не были, при этом все они не утверждены в Минюсте. Получилось так, что некоторые стандарты не являются легитимными и не влекут никаких правовых последствий.

Это вытекает в юридические проблемы. Можно считать показательным решение Верховного суда в 2014 году, которое признало приказ Минздрава «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинозависимым сахарным диабетом» недействующим, потому что этот стандарт не был зарегистрирован в Минюсте и не был опубликован должным образом.

Министерство здравоохранения подало апелляцию, ссылаясь на то, что приказ не является нормативно-правовым актом. Эта жалоба не был удовлетворена.

Это — наглядный пример того, что стандартам оказания медицинской помощи нужен чёткий и определённый статус.

Медицинские проблемы

Стандарты существуют не для всех нозологических групп и подгрупп заболеваний. Они рассчитаны на усреднённого пациента и применимы только к ограниченному числу «моделей пациентов». Это не позволяет планировать и оказывать медпомощь необходимого качества.

Например, стандарты оказания медицинской помощи детям для многих нозологий отсутствуют, а часто они объединены в один — для взрослых и детей. Это не может не сказываться на качестве лечения, потому что ограничивает врача в выборе подхода и подборе лекарственных препаратов.

Пример — стандартом лечения детей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (приказ Минздрава № 638н от 7.11.2012) предусматривает назначение масла семян тыквы обыкновенной с частотой 0,8. А в инструкции препарата написано, что он противопоказан детям до 12 лет и при язве.

В стандарты оказания медицинской помощи детям включены и другие препараты, которые им противопоказаны.

Заключение

Стандарты оказания медицинской помощи в 2019 году продолжают дополняться. Один из последних — приказ Минздрава от 2 апреля 2019 года № 190н, который предоставляет алгоритм действий, которые необходимо оказать при старческой астении.

Стандарты повышают эффективность, безопасность и доступность лечения. Несмотря на некоторые нерешённые вопросы, очевиден существенный прогресс с момента их внедрения в 90-х годах. Конечно, систему стандартов можно сделать ещё лучше. Для этого ей нужны разработанные и утверждённые методы и процедуры составления стандартов. В идеале — так чтобы в этом процессе участвовали независимые эксперты.